Publication header
  1. Главная
  2. Node
  3. Ulcerul gastroduodenal perforat la adolescenți: studiu descriptiv, pe serie de cazuri
  4. Ulcerul gastroduodenal perforat la adolescenți: studiu descriptiv, pe serie de cazuri

Ulcerul gastroduodenal perforat la adolescenți: studiu descriptiv, pe serie de cazuri

20 февраля 2020

ARTICOL DE CERCETARE

Ulcerul gastroduodenal perforat la adolescenți: studiu descriptiv, pe serie de cazuri

Elina Șor¹,²*, Gheorghe Ghidirim¹, Andrei Dolghii²

¹Caterdra de chirurgie nr. 1 ,,Nicolae Anestiadi”, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”,Chișinău, Republica Moldova;

²Institutul de Medicină Urgentă, Chișinău, Republica Moldova.

Autor corespondent:

Elina Șor, asistent universitar

Caterdra de chirurgie nr. 1 ,,Nicolae Anestiadi”

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

bd. Ștefan cel Mare și Sfânt, 165, Chișinău, Republica Moldova, MD-2004

e-mail: elina.sor@usmf.md

Titlu scurt: Ulcerul gastroduodenal perforat la adolescenți

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat

Deși boala ulceroasă este o cauză binecunoscută a durerii abdominale la copii, frecvența ei rămâne relativ rară comparativ cu populația adultă. Actualmente, particularitățile ulcerului gastroduodenal perforat la adolescenți sunt insuficient studiate.

Ipoteza de cercetare

Identificarea variabilelor relevante demografice, clinice, diagnostice și de tratament la pacienţi de vârstă adolescentă, cu ulcer gastroduodenal complicat cu perforație.

Noutatea adusă literaturii ştiinţifice din domeniu

Cazuistica rară şi revista literaturii referitoare la managementul ulcerului gastroduodenal perforat la copii actualizează experienţa acumulată.

REZUMAT

Introducere. Ulcerul gastroduodenal (UGD) perforat reprezintă o urgență chirurgicală rară, însă care pune viața în pericol în copilărie. Scopul studiului nostru a fost de a analiza particularitățile clinice, diagnosticul și managementul UGD perforat la copii de vârstă adolescentă.

Material și metode. Studiul s-a axat pe o analiză detaliată a seriei de 52 de cazuri, constituită din adolescenți operați de urgență pentru ulcer perforat, cu identificarea variabilelor relevante demografice, clinice, diagnostice și de tratament.

Rezultate. În lotul studiat, bărbaţi au fost 49 (94%), femei – 3 (6%) (p<0,0001), cu vârsta medie de 17,8±0,2 (95CI: 17,5 – 18,1) ani. Majoritatea au fost diagnosticați cu ulcer duodenal (n=51) vs. gastric (n=1). Anamneza ulceroasă a fost observată la 12 (23%) bolnavi. Majoritatea absolută (88%) au fost spitalizați în primele 6 ore, fapt ce reflectă debutul acut al maladiei. Toți copiii au acuzat dureri epigastrice severe. Examenul fizic a evidențiat semne peritoneale pozitive la 35 (67%) de pacienți. Aerul liber subdiafragmal a fost detectat, inițial, la 19 (37%) pacienți. În lotul studiat, 36 (69%) de bolnavi au beneficiat de intervenție cu acces prin laparotomie și 16 (31%) – prin laparoscopie. Durata medie de spitalizare a fost de 7,7±0,3 (95CI: 7,2 – 8,3) zile. Majoritatea covârșitoare (96%) au avut o perioadă postoperatorie fără complicații. Cazuri de deces nu au fost observate.

Cocluzii. Perforarea ulcerului gastroduodenal la grupul de vârstă adolescentă reprezintă o entitate neobișnuită care, de regulă, nu este luată în considerație în diagnosticul diferențial al abdomenului acut. Chirugul-practician trebuie să țină cont de probabilitatea înaltă pentru UGD perforat în caz de debut brusc cu durere abdominală severă, prezența semnelor peritoneale pozitive la băieții adolescenți.

Cuvinte cheie: ulcer gastroduodenal perforat, adolescenți.

 

INTRODUCERE

Ulcerul gastroduodenal (UGD) reprezintă o patologie diagnosticată mai puțin frecvent la copii în comparație cu populația adultă, cu o incidență de 1,55 cazuri/an [1, 2]. Chiar și în cazurile de dezvoltare a complcațiilor, cum ar fi: hemoragie și perforație, ce debutează ca și abdomen acut, nu este considerat ca un posibil diagnostic din cauza indicelui scăzut de suspiciune [1]. Deși nu există o definiție acceptabilă la nivel internațional a adolescenței, Organizația Națiunilor Unite definește adolescenții ca indivizi în vârstă de 10-19 ani [3]. Analiza bazei de date PubMed cu utilizarea cuvintelor cheie (MeSH Terms): „perforated ulcer”, „adolescent age” a relevat cazuri unice sau serii mici de ulcer gastroduodenal perforat descrise la copii de vârstă adolescentă [1, 2, 4-15]. În acest context, se prezintă o serie excepțională de 52 de cazuri cu UGD perforat la adolescenți.

MATERIAL ȘI METODE

Studiul s-a axat pe o analiză detaliată a tuturor pacienților de vârsta adolescentă, care au beneficiat de intervenție chirurgicală urgentă pentru ulcer gastroduodenal perforat. Identificarea pacienților atât cu ulcer gastric, cât și duodenal, admiși la Institutul de Medicină Urgentă (IMU) din Chișinău, Republica Moldova, a fost efectuată utilizând codurile ICD-10 (K25.1, K25.2, K25.5, K25.6, K26.1, K26.2, K26.5 și K26.6) din baza electronică de date a IMU sau, manual, din registrele pentru intervenții chirurgicale și fișele de observație. Pacienții cu traumatism stomacal și duodenal au fost excluși din studiu. În lotul de cercetare, au fost analizate următoarele variabile: vârsta, sexul, anamneza, caracteristicile clinice, rezultatele examinării fizice și instrumentale, durata perforării de la debutul bolii, calea de acces chirurgical și managementul ulterior. Analiza statistică a fost executată prin sistematizarea datelor în format Excel (Microsoft®, SUA) și prelucrarea lor cu softul de analiză GraphPad PRISM® 6.0 pentru Windows 10.0 (GraphPad Software Inc.).

REZULTATE

Cercetarea în cauză prezintă analiza a 52 de copii de vârstă adolescentă, dintre care bărbați – 49 (94%) și femei – 3 (6%) (p˂0,0001), cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal perforat. Toate cazurile au fost soluţionate chirurgical. Vârsta medie a pacienților a fost de 17,8±0,2 (95CI: 17,5 – 18,1) ani. Majoritatea absolută a fost diagnosticată cu ulcer duodenal (n=51) și doar 1 pacient – cu ulcer gastric. În lotul cercetat, a fost identificată prezența anamnezei ulceroase la 12 bolnavi, ceea ce constituie 23% (p<0,0001). Aşadar, la majoritatea pacienţilor (77%), perforaţia s-a întâmplat pe un fond de evoluţie asimptomatică (p<0,0001). Comorbiditatea a fost constatată în 9 (17%) cazuri, cu predominarea patologiei hepatice cronice.

Majoritatea covârșitoare a pacienților din lotul de studiu (88%) au fost spitalizați în primele 6 ore (p<0,0001) din momentul perforării. Evaluarea semnelor clinice ale pacienților cu UGD perforat a constatat că toți bolnavii (n=52; 100%) au fost prezentați la Departamentul de urgență cu un debut brusc de durere severă în epigastru, 20 (38%) – cu vomă, 29 (56%) – cu greață, 9 (17%) –cu xerostomie și cu slăbiciune generală – la 22 (42%) persoane. Examenul fizic a evidențiat semne peritoneale pozitive la 35 (67%) de pacienți. Aerul liber subdiafragmal a fost detectat, inițial, la 19 (37%) pacienți. Majoritatea pacienților (n=28; 54%) au fost clasați conform riscului anestezic la nivelul ASA II. Au beneficiat de laparotomie 36 (69%) de bolnavi, iar 16 (31%) – de laparoscopie. Intraoperator, semnele de peritonită au fost evidențiate la 33 (63%) de copii: la 10 (30%) aceasta fiind locală, la 21 (64%) – difuză și la 2 (6%) – totală.

De asemenea, au fost evaluate scorurile pentru ulcerul gastroduodenal perforat, cum ar fi: Jabalpur [10, 11], Hacettappe [12, 13]. În lotul de cercetare, scorul Jabalpur la adolescenții cu ulcer gastroduodenal perforat a constituit 1,42±0.27 (95CI: 0.88 – 1.98) puncte, iar scorul Hacettappe – 1.19±0.08 (95CI: 1.04 – 1.35) puncte. Aproape toți pacienții (96%) a avut o perioadă postoperatorie fără complicații. Cazuri de deces nu a fost observate. Durata medie de spitalizare a fost de 7,7±0,3 (95CI: 7,2 – 8,3) zile.

DISCUȚII

La copii, boala ulceroasă reprezintă o patologie cu frecvență redusă comparativ cu populația adultă. Respectiv, aceasta nu are un rol dominant în diagnosticul diferențial al abdomenului acut la pacienții de vârstă adolescentă [1, 2, 4-8, 14]. Există puține mențiuni despre UGD perforat în manualele clasice de pediatrie. În revistele de specialitate, acesta fiind prezentat fie sub formă de caz clinic, fie – pe serii mici de pacienți. [8, 15, 16-21].

În funcție de etiologie, boala ulceroasă la copii poate fi primară sau secundară [1]. Conform datelor literaturii de specialitate, la copiii cu vârsta de până la 10 ani se constată, de regulă, forma secundară, cu localizare predominantă în duoden. Însă, dacă un ulcer primar este prezent în această grupă de vârstă, atunci el va fi de origine gastrică [1]. La copiii de peste 10 ani, boala ulceroasă primară este mai frecvent observată [1, 4, 7, 14]. Marea majoritate a ulcerelor duodenale primare sunt asociate cu infecția cu H. pylori [1, 7]. Boala ulceroasă secundară la copii apare ca urmare a unor factori externi predispozanți, cum ar fi: medicamentele, stresul sau infecțiile [1, 5, 18]. Medicamentelele cel mai des asociate cu dezvoltarea UGD sunt antiinflamatoarele nonsteroide și corticosteroizii [1, 5, 18]. La sugari, ulcerele induse de stres sunt, adesea, cauzate de distresul respirator sau cardiac, sepsis, hipoglicemie sau deshidratare [1, 21]. La copiii de vârstă mai mare, principalele cauze sunt traumatismele, arsurile, patologia intracraniană [1, 21]. Yadav S. et al. [1] a raportat un caz de dezvoltare a ulcerului duodenal perforat la un copil de 6 ani în rezultatul medicației cu Deferasirox pentru talasemie; perforația a fost rezolvată cu succes prin suturarea defectului cu omentopexie.

Într-o serie de 52 de cazuri, acumulate pe parcurs de 20 de ani, Hua et al. [16] a constatat că majoritatea erau adolescenți 47 (90%) de sex masculin 42 (80%). Din ei, 23 (44%) au fost admiși fără oricare manifestare precedentă de boală ulceroasă, ceea ce a fost observat și în studiul nostru. Lipsa durerii cronice în mai multe cazuri, precum și raritatea UGD la copii pot determina întârzierea adresării [5]. Locul perforației, cel mai frecvent (n=41 sau 79%), a fost duodenul [16]. Hua a subliniat că doar 4 (8%) pacienți au avut infecție cu H. pylori [16].

Schwartz et al. [5] a raportat despe un caz de ulcer gastric perforat la o adolescentă de 14 ani, manifestat prin durere pronunțată în umărul stâng. Diagnosticul a fost confirmat prin prezența pneumoperitoneului la radiografia simplă, cazul fiind rezolvat pe cale laparoscopică. Autorul a remarcat faptul că etiologia durerii la umăr poate fi secundară iritației diafragmatice din patologia chirurgicală intraabdominală; tot ceea ce este necesar pentru a facilita diagnosticul de UGD perforat este un indice de suspiciune și o radiografie simplă [5].

Baltrūnaitė J. et al. [4], de asemenea, a raportat o serie de 15 copii cu ulcer perforat. Majoritatea (93%) au fost de sex masculin, iar localizarea – la nivel gastric (80%). Conform datelor acestui studiu, radiografia simplă a evidențiat prezența pneumoperitoneului în 80% din cazuri [4]. Din cei 15 copii, doar 1 a fost operat laparoscopic. Baltrūnaitė [4] a subliniat că semnele peritoneale pozitive, care sugerează un abdomen acut, aerul liber subdiafragmatic la radiografia simplă, activitatea redusă a intestinului, sunt factori esențiali pentru diagnosticarea ulcerului gastroduodenal perforat la copii.

În privința managemntului ulcerului gastoduodenal perforat la copii, Zittel T. et al. [22] a descris că suturarea simplă reprezintă o metodă suficientă de tratament pentru ulcerul gastroduodenal perforat la copii, iar conform multor studii, intervenția chirurgicală ulceroasă definitivă cu vagotomie înaltă selectivă, vagotomie trunculară cu drenaj și gastrotomie parțială nu mai sunt justificate la pacienții pediatrici [1, 4, 5, 22]. Cu toate acestea, rezultatele unor studii clinice sugerează că chirurgia laparoscopică ar putea fi o strategie sigură și eficientă pentru practica clinică de rutină a pacienților pediatrici cu UGD perforat [4, 6, 23-25]. Intervenția chirurgicală minimă a fost asociată cu o rată semnificativ mai redusă de infecție de plagă, de durere postoperatorie și consum de analgezice, o rată mai mică a mortalității și o durată a spitalizării mai scurtă [4, 23-25]. Laparoscopia este, de asemenea, preferată în cazul admiterii pacienților cu abdomen acut și fără modificări radiologice sugestive pentru ulcer perforat [4, 26]. Cu toate acestea, metoda laparoscopică nu este recomandată pacienților cu hipotensiune, în stare critică și în prezența unor dificultăți tehnice [4, 23-26]. Astfel, Baltrūnaitė [4] a meționat că laparotomia reprezintă o metodă certificată, în special atunci când abordarea laparoscopică este dificilă din cauza dimensiunii și localizării ulcerului, gradului de inflamație locală și experienței chirurgului.

CONCLUZII

Perforarea ulcerului gastroduodenal la grupul de vârstă adolescentă reprezintă o entitate neobișnuită care nu este, de regulă, luată în considerație în diagnosticul diferențial al abdomenului acut. Chirugul-practician trebuie să aibă o suspiciune sporită pentru UGD perforat în caz de debut brusc, cu durere abdominală severă, prezența semnelor peritoneale pozitive la băieții adolescenți. Metoda laparoscopică reprezintă o strategie sigură și eficientă pentru practica clinică de rutină a pacienților pediatrici cu UGD perforat.

Declaraţia conflictului de interese

Nimic de declarat.

Contribuţia autorilor

Autorii în egală măsură au contribuit la realizarea studiului și la elaborarea manuscrisului.

REFERINȚE

  1. Yadav S., Gupta V., El Kohly A., Al Fadhli W. Perforated duodenal ulcer: a rare complication of deferasirox in children. Indian J. Pharmacol., 2013; 45 (3): 293-4.
  2. Maudar K., Dutta J., Mitra S. Duodenal ulcer disease in chidren. World J. Surg., 1980; 4: 261-6.
  3. Fleary S., Joseph P., Pappagianopoulos J. Adolescent health literacy and health behaviors: a systematic review. J. Adolesc., 2018; 62: 116-127.
  4. Baltrūnaitė J., Trainavičius K. Perforated peptic ulcer in children: diagnosis and treatment. Lithuanian Surgery, 2015, 14 (1): 38-45.
  5. Schwartz S., Edden Y., Orkin B., Erlichman M. Perforated peptic ulcer in an adolescent girl. Pediatr. Emerg. Care, 2012; 28 (7): 709-711.
  6. Lee N., Yun S., Chae S., Yoo B., Cha S., Kwak B. Perforated duodenal ulcer presenting with massive hematochezia in a 30-month-old child. World J. Gastroenterol., 2009; 15 (38): 4853-4855.
  7. Quinn S., Rowland M., Drumm B. Peptic ulcer disease in children. Curr. Paediatr., 2003; 13: 107-113.
  8. Wong B., Chao N., Leung M., Chung K., Kwok W., Liu K.. Complications of peptic ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options. J. Pediatr. Surg., 2006; 41 (12): 2073-2075.
  9. Tam Y., Lee K., To K. et al. Helicobacter pylori positive versus Helicobacter pylori negative idiopathic peptic ulcers in children with their long-term outcomes. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2009; 48: 299-305.
  10. Nag D. Assessing the risk: scoring systems for outcome prediction in emergency laparotomies. Biomedicine (Taipei), 2015; 5 (4): 20.
  11. Mishra A., Sharma D., Raina V. A simplified prognostic scoring system for peptic ulcer perforation in developing countries. Indian J. Gastroenterol., 2003; 22 (2): 49-53.
  12. Altaca G., Sayek I., Onat D., Cakmakçi M., Kamiloğlu S. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index. Eur. J. Surg., 1992; 158: 217-21.
  13. Prabhu V., Shivani A. An overview of history, pathogenesis and treatment of perforated peptic ulcer disease with evaluation of prognostic scoring in adults. Ann. Med. Health Sci. Res., 2014; 4(1): 22-9.
  14. Moon D., Weeks D., Burgess B., O’Connor R. Perforated duodenal ulcer presenting with shock in a child. Am. J. Emerg. Med., 1997; 15: 167-9.
  15. Fleisher G., Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine (6th ed.) Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Chapter 29.
  16. Hua M., Kong M., Lai M., Luo C. Perforated peptic ulcer in children: a 20-year experience. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2007; 45 (1): 71-4.
  17. Dunn S., Weber T., Grosfeld J., Fitzgerald J. Acute peptic ulcer in childhood. Emergency surgical therapy in 39 cases. Arch. Surg., 1983; 118 (5): 656-60.
  18. Bickler S., Harison M., Campbell J. Perforated peptic ulcer disease in children: association of corticosteroid therapy. J. Pediatr. Surg., 1993; 28 (6): 785-787.
  19. Johnstone J., Rintoul R. Perforated duodenal ulcer in childhood. Br. J. Surg., 1972; 59 (4): 288-289.
  20. Motovic A., Man B., Kraus L., Sadan N. Perforated peptic ulcer in infants and young children: description of four cases. Clin. Pediatr., 1976; 15 (11): 1068-1069.
  21. Morden R., Schullinger J., Mollitt D., Santulli T. Operative management of stress ulcers in children. Ann. Surg., 1982; 196 (1): 18-20.
  22. Zittel T., Jehle E., Becker H. Surgical management of peptic ulcer disease today – indication, technique and outcome. Langenbecks Arch. Surg., 2000; 385 (2): 84-96.
  23. Lee F., Leung K., Lai P., Lau J. Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br. J. Surg., 2001; 88 (1): 133-136.
  24. Michelet I., Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach. Eur. J. Surg., 2000; 166 (5): 405-40.
  25. Kujath P., Schwandner O., Bruch H. Morbidity and mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery. Langenbecks Arch. Surg., 2002; 387 (7-8): 298-302.
  26. Siu W., Chau C., Law B., Tang C., Ha P., Li M. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br. J. Surg., 2004; 91 (4): 481-484.