Starea microbiocenozei căilor reproductive la femeile cu iminență de avort în primul trimestru de sarcină: studiu descriptiv, pe serie de cazuri

RESEARCH ARTICLE

Starea microbiocenozei căilor reproductive la femeile cu iminență de avort în primul trimestru de sarcină: studiu descriptiv, pe serie de cazuri

Iryna Romanenko^1*, Oleg Golianovsky²

¹Centrul Ucrainean Științifico-Practic de Chirurgie Endocrină, Transplant de Organe și Țesuturi Endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei, Kiev, Ucraina;

²Șeful Departamentului de obstetrică și ginecologie nr. 1, Academia Medicală Națională de Educație Postuniversitară, Kiev, Ucraina.

Autor corespondent:

Iryna Yurііvna Romanenko, dr. șt. med., conferențiar universitar

Cercetător principal,

Departamentul de Medicină și Chirurgie Reproductivă

Centrul Ucrainian Științifico-Practic de Chirurgie Endocrină, Transplant de Organe și Țesuturi Endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei

Panta Klovskiy, 13a, Kiev, Ucraina, 02175

e-mail: iryna.roman2017@gmail.com

Titlu scurt: Microbiocenoza căilor reproductive la femeile cu iminență de avort

Ce nu este, deocamdată, cunoscut la subiectul abordat

Cauzele iminenței de avort în primul trimestru de sarcină nu întotdeauna pot fi explicate. O posibilă influență ar avea-o starea microbiomei vaginale, însă acest aspect este insuficient studiat.

Ipoteza de cercetare

Iminența de avort în primul trimestru de sarcină ar putea fi asociată cu disbioza căilor genitale inferioare.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

Prevalența tulburărilor de microbiocenoză la femeile gravide cu iminență de avort în primul trimestru este de 41,67%. Corectarea disbiozei ar putea reduce riscul avortului spontan.

REZUMAT

Introducere. Iminența de avort este cea mai frecventă complicație a sarcinii, care apare în 15-20% din cazurile de sarcină și este asociată cu nașterea prematură, greutatea scăzută la naștere, preeclampsia, ruperea prematură a membranelor și decolarea placentei. Potrivit cercetătorilor, dereglările microbiocenozei la gravide conduc spre o evoluție complicată a sarcinii, nașterii și perioadei postpartum, precum și la dezvoltarea proceselor infecțioase și inflamatorii la mamă și făt. Scopul cercetării a fost studiul stării microbiocenozei tractului genital la femeile însărcinate cu iminență de avort în primul trimestru, pentru a îmbunătăți tratamentul și profilaxia și pentru a preveni complicațiile obstetricale și perinatale la astfel de femei.

Material și metode. Au fost examinate 24 de femei în primul trimestru de sarcină, care au fost spitalizate pentru iminență de avort în spitalele din regiunea Luhansk, Ucraina. A fost efectuat un examen clinic și de laborator cuprinzător. Biocenoza vaginală a fost evaluată, folosind metoda bacterioscopică și reacția de polimerizare în lanț (sistemul de testare Femoflor-Screen) în timp real.

Rezultate. Cinci femei (20,83%) au acuzat eliminări patologice din tractului genital, 1 (4,17%) femeie a acuzat senzații de mâncărime și arsură, iar 4 (16,67%) paciente nu prezentau acuze, dar au observat că numărul secrețiilor din tractul genital a crescut ușor în timpul sarcinii. Au fost observate manifestări clinice ale unei dereglări a microbiocenozei vaginale (eliminări, hiperemie) la 8 (33,33%) paciente. Utilizând metoda microscopică și sistemul de testare Femoflor-Screen, normocenoza a fost detectată în 14 (58,33%) cazuri, vaginita nespecifică – în 6 (25,00%) cazuri, candidoza vaginală – în 2 (8,33%) cazuri, vaginoza bacteriană – în 1 (4,17%) caz, tricomoniaza – în 1 (4,17%) caz. La compararea rezultatelor obținute folosind metoda microscopică și testul Femoflor-Screen, s-au obținut rezultate concordante pentru 20 de probe (83,33%), iar în 4 (16,67%) cazuri au fost obținute rezultate discordante.

Concluzii. Prevalența tulburărilor de microbiocenoză la femeile gravide cu iminență de avort în primul trimestru este de 41,67%. Utilizarea integrată a metodei microscopice și a sistemului de testare Femoflor-Screen permite, în cele mai multe cazuri, identificarea diverselor forme de infecții vulvovaginale și cervicale cu verificarea factorului etiologic, precum și stabilirea portajului asimptomatic de bacterii și candide, care este de o importanță fundamentală pentru alegerea tacticii terapeutice.

Cuvinte cheie: sarcină, iminență de avort, microfloră vaginală, microbiocenoză, diagnostic de laborator, reacție de polimerizare în lanț.

INTRODUCERE

Iminența de avort (IA) este cea mai frecventă complicație a sarcinii, care apare în 15-20% dintre cazurile de sarcină în evoluție și este asociată cu nașterea prematură, greutatea scăzută la naștere, preeclampsia, ruperea prematură a membranelor, decolarea placentei [1]. În lume, anual, 13 milioane de copii (10% din nașteri) se nasc prematur [2]. Nașterea prematură este cauza pentru aproape jumătate din mortalitatea infantilă din Statele Unite [3].

În pofida succeselor în studiul etiologiei, patogenezei și dezvoltării diverselor metode pentru diagnosticarea și tratarea iminenței de avort, frecvența avortului rămâne constantă [4].

În timpul sarcinii, nivelurile de estrogen și progesteron se modifică, ceea ce duce la modificări fiziologice ale tractului genital inferior al femeilor însărcinate, cum ar fi modificarea pH-ului, modificarea imunității locale, care pot duce, uneori, la creșterea concentrației de bacterii anaerobe și a altor microorganisme patogene din vagin [5, 6 , 7].

Proiectul „Microbiomul uman”, finalizat în 2012, a caracterizat compoziția microbiomului din diferite părți ale corpului persoanelor sănătoase de diferite naționalități, inclusiv, microbiomul vaginal în timpul sarcinii [8]. S-a stabilit că susceptibilitatea la efectele adverse ale sarcinii depinde de compoziția și structura microbiomului vaginal în timpul sarcinii. Conform datelor recente, infecțiile și modificările sistemului imunitar al mucoaselor tractului genital sunt considerate unul dintre principalii declanșatori ai majorității nașterilor premature [9, 10, 11].

O serie de publicații științifice au arătat că modificările disbiotice ale microflorei vaginale duc la o decurgere complicată a sarcinii, nașterii și perioadei postpartum, precum și la dezvoltarea proceselor infecțioase și inflamatorii la mamă și făt [12-15].

Potrivit multor autori, clarificarea relației microbiocenozei vaginale, imunității locale și înnăscute, aspectelor biologice moleculare și studierea stării de microcenoză vaginală va permite prezicerea dezvoltării proceselor patologice, iar identificarea în timp util a femeilor însărcinate cu risc ridicat de complicații infecțioase și corecția precoce a disbiozei vaginale va reduce frecvența complicațiilor la mamă, făt și nou-născut [16, 17, 18].

În această ordine de idei, scopul studiului a fost studierea stării microbiocenozei tractului genital la femeile însărcinate cu iminență de întrerupere a sarcinii în primul trimestru, pentru a îmbunătăți tratamentul și măsurile profilactice și a preveni complicațiile obstetricale și perinatale la acestea.

MATERIAL ȘI METODE

Au fost examinate 24 de femei în primul trimestru de sarcină, care au fost spitalizate pentru iminență de avort în spitalele din orașul Rubezhnoye, Lisichansk, regiunea Luhansk (Ucraina) în 2015-2016. Înainte de începerea examinării, fiecare femeie a semnat un Acord Informat al pacientului pentru efectuarea diagnosticului, tratamentului și prelucrării datelor cu caracter personal.

Criteriile de includere în grupul principal au fost: consimțământul informat al femeii, prezența simptomelor de iminență de avort, vârsta gestațională, corespunzătoare primului trimestru de sarcină.

Observarea și examinarea clinică a femeilor au fost realizate în conformitate cu recomandările prevăzute în Ordinul Ministerului Sănătății din Ucraina din 15 iulie 2011 nr. 417 „Cu privire la organizarea asistenței obstetrice și ginecologice ambulatorii în Ucraina” și celui din 3 noiembrie 2008 nr. 624 – Protocolul clinic „Avortul spontan”. Toate femeile însărcinate au fost supuse unei examinări clinice și de laborator cuprinzătoare: istoric medical, examen clinico-obstetrical, analize clinice și biochimice ale sângelui, coagulograma, teste generale de urină, examene bacterioscopice, examinarea conținutului vaginal și a canalului cervical prin reacția de polimerizare în lanț în timp real, folosind sistemul de testare „Femoflor-Screen”.

Starea microbiocenozei vaginale a fost evaluată după următoarele criterii: contaminarea microbiană medie, morfotipurile dominante, prezența celulelor de drojdie, filamentele de pseudomicelii, celule epiteliale, „celule-cheie” și leucocite. Afectarea microbiocenozei vaginale a fost înregistrată dacă: (1) prevalența altor microorganisme asupra lactobacililor a fost detectată și au fost identificate „celule-cheie” (vaginoză bacteriană); (2) celule de drojdie și/sau pseudomicelii de ciuperci de drojdie au fost identificate, în timp ce leucocitele predominau asupra celulelor epiteliale (vulvovaginită candidozică); (3) s-a observat predominarea leucocitelor asupra celulelor epiteliale (vaginită nespecifică) [19].

Evaluarea cantitativă a biocenozei vaginale utilizând reacția de polimerizare în lanț în timp real (RT-PCR), folosind metoda „Femoflor-Screen”, a inclus o evaluare a masei bacteriene totale a Lactobacillus spp. și grupurilor majore de microorganisme. A fost înregistrată flora condiționat-patogenă, incluzând anaerobi facultativi și obligatorii, micelii și agenți patogeni absoluți (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis și virusurile herpetice). Ulterior, au fost interpretate rezultatele studiului biocenozei vaginale obținute prin RT-PCR. Concluzia „normocenoză” a fost prezentată cu o proporție de lactobacili de peste 90% din masa bacteriană totală (MBT), a microorganismelor aerobe și anaerobe condiționat-patogene de mai puțin de 10% din MBT. Cazurile conținutului de lactobacili de peste 90% din MBT, miccoplasme și/sau ciuperci din genul Candida în cantitate care nu depășește 10% din MBT, au fost considerate drept „normocenoză relativă”. Pentru cazurile de „disbioză aerobă moderată” sau „disbioză anaerobă moderată”, s-a luat în considerație o scădere a proporției de lactobacili de la 20% la 90% din MBT și o creștere a ponderii de aerobi sau anaerobi. Când s-a constatat că fracția de lactobacterii este mai mică de 20% din MBT și există o creștere accentuată a proporției de anaerobi, probele au fost evaluate drept „disbioză anaerobă pronunțată”, în timp ce o creștere a proporției de aerobi s-a etichetat drept „disbioză aerobă pronunțată” [20].

Prelucrarea statistică a datelor a fost efectuată folosind SPSS 17.0 și Microsoft Excel pentru Windows (2013). Datele sunt prezentate drept medie (Me) și distanță dintre quartilele 1 și 3 (Q1-Q3, IQR).

REZULTATE

Vârsta medie a femeilor a fost de 26,0 (23,0-30,0) de ani. Cel mai mare număr de pacienți aveau vârsta de 20-30 de ani (16 – 66,67% femei), reprezentând partea activă și aptă de muncă a populației. Studii medii aveau 8 (33,33%) persoane, studii medii specializate – 10 (41,67%) persoane, iar studii superioare – 6 (25,00%) persoane. Marea majoritate a femeilor se aflau într-o căsătorie înregistrată – 21 (87,50%), durata medie a căsătoriei fiind de 2,0 (1,0-5,0) ani.

Indicele masei corporale a fost de 21,8 (20,5-25,0) kg/m2. Vârsta medie a menarhei în grup a fost de 13,0 (12,0-14,0) ani. Durata ciclului menstrual a fost de 28,0 (27,0-29,5) zile, durata sângerării menstruale a fost de 5,0 (4,0-5,0) zile; 1 (4,17%) persoană a raportat sângerări ușoare, 16 (66,67%) – sângerări moderate, 7 (29,17%) – sângerări profuze, iar 9 femei (37,50%) au raportat dismenoree.

Bolile tractului gastro-intestinal au fost identificate la 2 femei (8,33%), bolile ficatului și tractului biliar – la 2 (8,33%) femei, afecțiunile tractului respirator – la 4 (16,67%) femei, bolile tractului urinar – la 3 (12,50%) femei, hiperplazia tiroidiană de gradul I-II cu eutiroidism – la 2 (8,33%) femei, polinoză – la 3 (12,50%) femei.

Vârsta de debut a activității sexuale a fost de 16 (16-18) ani, majoritatea femeilor au raportat debutul activității sexuale înainte de căsătorie – 21 (87,50%) de persoane. Sarcina a fost prima la 11 (45,83%) femei. Nașteri în anamneză au fost prezente la 11 (45,83%) femei, avorturi induse – la 9 (37,50%) femei, avorturi spontane – la 2 (8,33%) femei, sarcina oprită în evoluție – la 3 (12,50%) femei examinate.

Dintre afecțiunile ginecologice suportate, cele mai frecvente au fost: pseudo-eroziunea colului uterin (7 persoane – 29,17%), salpingooforita (3 – 12,50%); 5 (20,83%) paciente au raportat un tratament pentru chisturile ovariene funcționale, infertilitate secundară – 1 (4,17%) pacientă, dereglări ale ciclului menstrual – 1 (4,17%) pacientă, vaginită nespecifică – 1 (4,17%) pacientă, candidoză urogenitală – 2 (8,33%) paciente.

Cinci paciente (20,83%) au acuzat eliminări patologice din tractul genital, 1 (4,17%) femeie a acuzat senzații de mâncărime și arsură, iar 4 (16,67%) paciente nu au prezentat acuze, dar au observat o cantitate sporită a secrețiilor din tractul genital în timpul sarcinii.

Au fost observate manifestări clinice ale unei dereglări a microbiocenozei vaginale (eliminări, hiperemie) la 8 (33,33%) paciente. La examenul clinic obstetrical-ginecologic, s-au observat eliminări vaginale de culoare alb-cenușie, consistență uniformă și miros neplăcut la 1 (4,17%) femeie, eliminări de consistență brânzoasă la 1 (4,17%) femeie și eliminări moderate, gălbui, omogene, la 7 (33,33%) femei.

La utilizarea metodei microscopice, normocenoza a fost detectată la 14 (58,33%) femei gravide, la 6 (25,00%) – a existat vaginită nespecifică, la 2 (8,33%) – candidoză vaginală, la 1 (4,17%) – vaginoză bacteriană, iar tricomoniaza a fost detectată la 1 (4,17%) femeie (Figura 1).

La examenul microscopic al pacientelor cu microcenoză vaginală normală, lactoflora a prevalat față de alte microorganisme, în timp ce toți markerii disbiozei au fost absenți. În cazul vaginitei nespecifice, microscopia frotiurilor a indicat o reacție inflamatorie locală cu o severitate variabilă (numărul de leucocite a variat cantitativ de la 50 până la jumătate din câmpul vizual). În candidoza vaginală, s-a remarcat prezența blastosporelor și a filamentelor de miceliu, în vaginoza bacteriană – microflora mixtă, absența numărului crescut de leucocite, prezența „celulelor-cheie“, număr redus de lactobacili. În 1 caz, a fost remarcată inconsistența datelor clinice și microscopice (prezența unei cantități nesemnificative de blastospore și filamente micelare fără manifestări clinice), ceea ce sugerează un portaj asimptomatic de candidă.

Rezultatele testului Femoflor-Screen indică la o masă bacteriană totală (MBT) din eșantioanele studiate cuprinsă în intervalul de la 107 până la 108 logaritmi zecimali ai concentrației, numărul de lactobacili varia de la 104 la 108 lg. Respectiv, proporția de lactobacili a fost în intervalul de la 40% la 90% din MBT. Testul Femoflor-Screen a evidențiat cantități clinic semnificative de reprezentanți ai microflorei oportuniste. Frecvența de detectare a agenților patogeni ai leziunilor tractului urogenital este prezentată în Tabelul 1.

La compararea rezultatelor obținute folosind metoda microscopică și testul Femoflor-Screen, s-au obținut rezultate concordante pentru 20 (83,33%) de probe, iar în 4 (16,67%) cazuri au fost obținute rezultate discordante.

Conform rezultatelor microscopiei directe, „celulele-cheie” au fost găsite într-un eșantion, în timp ce testul Femoflor-Screen a oferit un raport normal de masă bacteriană și lactobacili. Un alt eșantion a dat un rezultat invers: la utilizarea testului Femoflor-Screen, a fost detectată prezența Ureaplasma spp. În același timp, folosind metoda microscopică, s-a remarcat microbiocenoza fiziologică. În plus, este de remarcat faptul că în 2 probe, testul Femoflor-Screen a constatat creșterea pragului de Candida spp. Deci, datele sunt sugestive pentru un portaj asimptomatic bacterian și de candide.

DISCUȚII

Studiile noastre privind microcenoza tractului genital inferior la femeile însărcinate cu IA au confirmat datele lui Pestrikova T. și colab. [21], precum că microbiota nu este identică, ci depinde de prezența formelor nosologice (vaginită nespecifică, candidoză vaginală, vaginoză bacteriană, tricomoniază), care sunt de o importanță fundamentală pentru alegerea tacticii terapeutice.

Folosind metoda microscopică și sistemul de testare Femoflor-Screen, normocenoza a fost detectată la 14 (58,33%) gravide, vaginita nespecifică a fost prezentă la 6 (25,00%), candidoza vaginală – la 2 (8,33%), vaginoza bacteriană – la 1 (4,17%) și trichomoniaza – la 1 (4,17%) gravidă. Rezultatele noastre privind prevalența vaginozei bacteriene în primul trimestru au fost în concordanță cu datele lui Donders G. și colab. – 8,4% [22]. Totuși, acestea diferă de rezultatele lui Karapetyan T. și colab. [23], care a găsit normocenoză la 36,4%, vaginoză bacteriană – la 40,3%, candidoză vaginală – la 12,9% și vaginită nespecifică – la 10,4% dintre femeile gravide în primul trimestru. Datele noastre confirmă opinia Nenadić D. și colab. [24] privind necesitatea unei abordări integrate pentru identificarea pacientelor cu inflamație a tractului genital inferior.

Rezultatele studiului nostru au arătat necesitatea evaluării biocenozei vaginale la începutul sarcinii, indiferent de simptomele clinice și de apartenența femeilor cu o stare disbiotică unui grup de risc pentru rezultatele adverse ale sarcinii și nașterii. Această abordare va permite să se ia măsuri corective prin influențarea indicatorilor modificabili și va contribui la îmbunătățirea sistemului de monitorizare antenatală a femeilor cu iminență de avort.

CONCLUZII

Prevalența disfuncțiilor microbiocenozei la gravidele cu IA în primul trimestru este de 41,67%. Utilizând metoda microscopică și sistemul de testare Femoflor-Screen, normocenoza a fost găsită la 58,33% dintre femeile însărcinate, vaginita nespecifică – la 25,00%, candidoza vaginală – la 8,33%, vaginoza bacteriană – la 4,17% și trichomoniaza – la 4,17% dintre femeile însărcinate. În 16,67% din cazuri, s-a constatat portajul asimptomatic de bacterii și candide.

Utilizarea metodelor complexe de examinare clinică și de laborator permite, în cele mai multe cazuri, identificarea diferitelor forme de infecții vulvovaginale și cervicale cu verificarea factorului etiologic, precum și stabilirea portajului asimptomatic de bacterii și candide, care este de o importanță fundamentală pentru alegerea tacticii terapeutice.

Un studiu prenatal al microflorei sistemului reproductiv, monitorizarea leziunilor infecțioase și non-infecțioase ale sistemului reproductiv inferior va permite individualizarea managementului și dezvoltarea în timp util, dacă este necesar, a unor măsuri corective care vor contribui la încheierea cu succes a sarcinii, influențând pozitiv sănătatea mamei și a descendenților ei.

Declarația conflictului de interese

Nimic de declarat.

Contribuția autorilor

Ambii autori au participat în mod egal la efectuarea studiului și la elaborarea manuscrisului. Versiunea finală a articolului a fost citită și aprobată de ambii autori.

Referințe / References

1. Ahmed S., El-Sammani M., Al-Sheeha M., Aitallah A., Jabin Khan F., Ahmed S. Pregnancy outcome in women with threatened miscarriage: a year study. Mater. Sociomed., 2012; 24 (1): 26-8. doi:10.5455/msm.2012.24.26-28.
2. Goldenberg R., Hauth J., Andrews W. Intrauterine infection and preterm delivery. New Engl. J. Med., 2000; 342: 1500-1507.
3. Behrman R., Butler A. Institute of Medicine (US) Committee on understanding premature birth and assuring healthy outcomes. Washington (DC): National Academies Press (US); 2007. Preterm birth: causes, consequences, and prevention.
4. Mathews T., MacDorman M. Infant mortality statistics from the 2005 period linked birth/infant death data set. Natl. Vital. Stat. Rep., 2008; 57: 1-32.
5. Anderson B., Mendez-Figueroa H., Dahlke J., Raker C., Hillier S., Cu-Uvin S. Pregnancy-induced changes in immune protection of the genital tract: defining normal. Am. J. Obstet. Gynecol., 2013; 208 (4): 321-329. doi:10.1016/j.ajog.2013.01.014.
6. Galiñanes S., Coppolillo E., Cifarelli M., Cora Eliseht M., Pellisa E., Losada M. et al. Vaginal inflammatory status in pregnant women with normal and pathogenic microbiota in lower genital tract. ISRN Obstet. Gynecol., 2011; 835-92 doi:10.5402/2011/835926.
7. Wen A., Srinivasan U., Goldberg D., Owen J., Marrs C., Misra D. et al. Selected vaginal bacteria and risk of preterm birth: an ecological perspective. J. Infect. Dis., 2014; 209 (7): 1087-1094. doi:10.1093/infdis/jit632.
8. Prince A., Chu D., Seferovic M., Antony K., Ma J., Aagaard K. The perinatal microbiome and pregnancy: moving beyond the vaginal microbiome. Cold Spring Harb. Perspect. Med., 2015; 5 (6): a023051. doi:10.1101/cshperspect.a023051.
9. Macintyre D., Chandiramani M., Lee Y., Kindinger L., Smith A., Angelopoulos N., Lehne B., Arulkumaran S., Brown R., Teoh T., Holmes E., Nicoholson J., Marchesi J., Bennett P. The vaginal microbiome during pregnancy and the postpartum period in a European population. Sci. Rep., 2015; 5: 8988. doi:10.1038/srep08988.
10. Wei S., Fraser W., Luo Z. Inflammatory cytokines and spontaneous preterm birth in asymptomatic women – a systematic review. Obstet. Gynecol., 2010; 116: 393-401.
11. Xu F., Du X., Xie L. Vaginitis in pregnancy is related to adverse perinatal outcome. Pak. J. Med. Sci., 2015; 31 (3): 582-586. doi:10.12669/pjms.313.6752.
12. Larsson P., Bergstrom M., Forsum U., Jacobsson B., Strand A., Wolner-Hanssen P. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma. APMIS, 2005, 113 (4): 233-245.
13. Donders G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2007; 21: 355-73.
14. Lamont R., Sobel J., Akins R., Hassan S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J., Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG, 2011; 118 (5): 533-49. doi:10.1111/j.1471-0528.2010.02840.x.
15. Svare J., Schmidt H., Hansen B., Lose G. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections. BJOG, 2006; 113 (12): 1419-1425. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01087.x.
16. Simhan H., Caritis S. Prevention of preterm delivery. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 477-87.
17. Thorsen P., Vogel I., Olsen J., Jeune B., Westergaard J., Jacobsson B. et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy is associated with low birth weight and small for gestational age, but not with spontaneous preterm birth: a population-based study on Danish women. J. Matern. Fetal Med., 2006; 19: 1-7.
18. Mijović G., Lukić G., Jokmanović N., Crnogorac S., Kuljić-Kapulica N., Gajić M. et al. Impact of vaginal and cervical colonization / infection on preterm delivery. Vojnosanit. Pregl., 2008; 65 (4): 273-280.
19. Savicheva A., Vorobeva N., Vagoras A., Sokolovskiy E., Gallen A., Domeyka M. Ispol`zovanie metoda pryamoy mikroskopii urogenital`nyih mazkov na ambulatornom priyome s tsel`yu optimizatsii diagnostiki urogenital`nyih infektsiy [Using direct microscopy of urogenital smears at an outpatient clinic to optimize the diagnosis of urogenital infections]. Trudnyiy patsient [Difficult patient], 2008; 6 (1): 9-12 (in Russian).
20. Boldyireva M., Donnikov A., Tumbinskaya L. Femoflor. Issledovanie biotsenoza urogenital`nogo trakta u zhenschin metodom PCR s detektsiey rezul`tatov v rezhime real`nogo vremeni. Metodicheskoe posobie dlya laborantov [The study of the biocenosis of the urogenital tract in women by the polymerase chain reaction with the detection of results in real time. Methodical manual for laboratory assistants]. M.; 2009, 77 p. (in Russian).
21. Pestrikova T., Yurasova E., Kotelnikova A. Harakteristika mikrobioty i vlagalischa pri sochetanii bakterial`nogo vaginoza s patologiey vlagalischa i sheyki matki vospalitel`nogo geneza. [Characteristics of the vaginal microbiota with a combination of bacterial vaginosis with the pathology of the vagina and cervix inflammatory genesis]. Ginekologiya [Gynecology]. 2017; 19 (4): 15-19. DOI:10.26442/2079-5696_19.4.15-19. (in Russian).
22. Donders G., Van Calsteren K., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I., Van Lierde S. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG, 2009; 116 (10): 1315-24. doi:10.1111/j.1471-0528.2009.02237.x.
23. Karapetyan T., Ankirskaya A., Muravyova V. Bakterial`nyiy vaginoz v pervom trimestre beremennosti [Bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy]. Meditsinskiy sovet [Medical Council], 2015 (XX): 68-71. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2015-XX-68-71. (in Russian).
24. Nenadić D., Pavlović M. Cervical fluid cytokines in pregnant women: relation to vaginal wet mount findings and polymorphonuclear leukocyte counts. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology, 2008; 140 (2): 165-170.